Анатомия человека [9-изд] - Михаил Привес

Рис. 62. Рентгенограмма стопы девочки 10 лет; боковая проекция.

1 — эпифиз большеберцовой кости; 2 — эпифизарный хрящ; 3 — эпифиз малоберцовой кости; 4 — эпифизарный хрящ; 5 — таранная кость; 6 — пяточная кость; 7 — апофиз пяточной кости; 8 — ладьевидная кость; 9 — кубовидная кость.

Необходимо помнить о возможности появления добавочных, сверхкомплектных, или, вернее, непостоянных, костей стопы. Истинными сверхкомплектными костями могут считаться те, которые отражают особенности фило- и онтогенетического развития. Таких костей в стопе имеется 9. Они лежат между медиальной и промежуточной клиновидными костями (os intercuneifórme), между I и II плюсневыми (os intermetatárseum), над ладьевидной костью (os supranaviculáre), над таранной костью (os suprátalus) и у перегиба m. peronéus через кубовидную кость (os sesamoídeum peronéum). Остальные 3 кости представляют неслившиеся точки окостенения tuberósitas ósis naviculáris (os tibiále extérnum), procéssus postérior táli (os trigónum) и медиальной лодыжки (os subtibiále).

Знание этих костей способствует правильному разграничению между нормой и патологией (рис. 63).

Рис. 63. Схема истинных сверхкомплектных (непостоянных) костей стопы.

1 — os supranaviculare; 2 — os intercuneiforme; 3 — os calcaneum secundarium; 4 — os sesamoideum peroneum; 5 — os tibiale externum; 6 — os trigonum.

Соединения костей голени со стопой и между костями стопы (рис. 64)

Рис. 64. Суставы и связки правой стопы; распил через голеностопный сустав и суставы стопы.

1 — tibia; 2 — articulatio talocruralis; 3 — lig. mediale [deltoideum]; 4 — articulatio tarsi transversa; 5 — os naviculare; 6 — articulatio cuneonavicularis; 7 — lig. intercuneiforme interosseum; 8 — os cuneiforme mediale; 9 — os cuneiforme intermedium; 10 — os cuneiforme laterale; 11 — articulationes tarsometatarseae; 12 — lig. cuneometatarseum interosseum; 13 — ligg. collateralia; 14 — articulationes interphalangeae pedis; 15 — articulatio metatarsophalangea; 16 — ligg. metatarsea interossea; 17 — os cubojdeum; 18 — lig. bifurcatum; 19 — lig. talocalcaneum interosseum; 20 — articulatio subtalaris; 21 — lig. talofibulare posterius; 22 — fibula.

1. Голеностопный сустав, art. talocrurális, образуется суставными поверхностями нижних концов обеих берцовых костей, которые охватывают блок, tróchlea, таранной кости наподобие вилки, причем к fácies articuláris supérior блока причленяется нижняя суставная поверхность большеберцовой кости, а к боковым поверхностям блока — суставные поверхности лодыжек. Суставная капсула прикрепляется вдоль хрящевого края суставных поверхностей, спереди захватывает часть шейки таранной кости. Вспомогательные связки расположены по бокам сустава и идут от лодыжек к соседним костям tarsus (рис. 65).

Рис. 65. Схема связок голеностопного сустава с латеральной (а) и медиальной (б) сторон.

Медиальная, lig. mediále (deltoideum), имеет вид пластинки, напоминающей греческую букву дельту, идет от медиальной лодыжки и расходится книзу веером к трем костям — таранной, пяточной и ладьевидной; латеральная состоит из трех пучков, идущих от латеральной лодыжки в трех разных направлениях: вперед — lig. talofibuláre antérius, вниз — lig. calcaneofibuláre и назад — lig. tabofibiláre postérius. По характеру своего строения голеностопный сустав представляет блоковидное сочленение. Движения происходят вокруг фронтальной оси, проходящей через блок таранной кости, причем стопа то поднимается кверху своим носком (разгибание), то опускается книзу (сгибание). Амплитуда этих движений равняется 63–66°. При сгибании возможны также очень небольшие боковые движения, так как в этом положении более узкий задний участок блока таранной кости не так крепко охватывается вилкой костей голени. Наоборот, при разгибании эти движения совершенно невозможны вследствие того, что блок плотно ущемляется в вилке лодыжек.

Голеностопный сустав получает питание от réte malleolare mediále et laterále, образованных лодыжковыми ветвями a. tibialis ant., a. tibiális post, et а. реrоnéа. Венозный отток происходит в глубокие вены голени — vv. tibiáles anterióres, vv. tibiáles posterióres, v. реrоnéа. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам к nódi lymphátici poplitei. Капсула сустава иннервируется из n. tibiális et. n. peronéus profúndus.

2. В сочленениях между костями предплюсны, articulatiónes intertárseae, различают 4 сустава:

А. Подтаранный сустав, art. subtaláris, образован задними суставными поверхностями таранной и пяточной костей, представляющими в общем отрезки цилиндрической поверхности.

Б. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав, art. talocalcaneonaviculáris, лежит кпереди от подтаранного и составляется из почти шаровидной головки таранной кости, соответствующей ей суставной впадины, образованной ладьевидной костью, суставной фасеткой на sustentáculum táli пяточной кости и lig. calcaneonaviculáre plantáre, заполняющей промежуток между sustentáculum и задним краем os naviculáre и содержащей в своей толще слой волокнистого хряща, fibrocartilágo navicularis. Суставная капсула с тыльной стороны укреплена lig. talonaviculáre и с подошвенной стороны lig. canacaneonaviculáre plantáre.

Между обоими названными суставами проходит костный канал — sínus társi, в котором залегает крепкая связка, lig. talocalcáneum interósseum, протягивающаяся между таранной и пяточной костями.

В. Пяточно-кубовидный сустав, art. calcaneocuboidea, образован обращенными навстречу друг другу суставными поверхностями пяточной и кубовидной костей. Он принимает участие в движениях подтаранного и таранно-пяточно-ладьевидного сочленений, увеличивая их объем. Art. calcaneocuboídea вместе с соседним с ним art. talonaviculáre описывается также под общим именем поперечного сустава предплюсны, art társi transvérsa.

Кроме связок, укрепляющих art. calcaneocuboídea и art. talonaviculáris в отдельности, поперечный сустав имеет еще общую обоим сочленениям связку, весьма важную по своему практическому значению. Это lig. bifurcátum — связка, которая задним своим концом берет начало на верхнем краю пяточной кости и затем разделяется на две части, из которых одна, lig. calcaneonaviculáre, прикрепляется к заднелатеральному краю ладьевидной кости, а другая, lig. calcaneocuboídeum, прирастает к тыльной поверхности кубовидной кости. Эта короткая, но крепкая связка является «ключом» поперечного сустава, так как только путем ее перерезки можно достигнуть широкого расхождения суставных поверхностей при операции вычленения стопы в названном суставе.

Г. Клиноладьевидный сустав, art. cuneonaviculáris, образован путем сочленения задних суставных площадок клиновидных костей с тремя фасетками дистальной суставной поверхности ладьевидной кости.

Что касается движений в artt. intertárseae, то здесь прежде всего происходит вращение пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг сагиттальной оси с объемом движений в 55° (ось эта идет косо, вступая на тыльной стороне в головку таранной кости и выходя со стороны подошвы на боковой поверхности calcáneus). При вращении стопы внутрь (пронация) приподнимается ее латеральный край, а тыл стопы обращается в медиальную сторону; наоборот, при вращении кнаружи (супинация) приподнимается медиальный край с обращением тыла стопы в латеральную сторону. Кроме того, здесь возможно приведение и отведение вокруг вертикальной оси, когда кончик стопы отклоняется от средней линии медиально и латерально. Наконец, может быть еще разгибание и сгибание вокруг фронтальной оси. Движения вокруг трех осей совершаются и в art. talocalcaneonaviculáris, являющемся сложным шаровидным суставом. Все эти движения невелики и обычно комбинируются вместе, так что одновременно с супинацией происходит приведение передней части стопы и небольшое сгибание, или же наоборот: пронация сопровождается отведением и разгибанием.

В целом же голеностопный сустав в сочетании с artt. intertárseae дает возможность большой свободы движений стопы по типу многоосного сустава.

3. Предплюсне-плюсневые суставы, artt. tarsometatárseae, соединяют кости второго ряда предплюсны с плюсневыми костями. Artt. tarsometatárseae — типичные тугие суставы, незначительная подвижность в которых служит для придания эластичности своду стопы. Отдельные суставные капсулы имеют сочленения I плюсневой кости и медиальной клиновидной, сочленения II и III плюсневых костей — с кубовидной. Предплюсне-плюсневые суставы подкрепляются посредством тыльных, подошвенных и межкостных связок, ligg. tarsometatársea dorsália, plantária et cuneometatársea interóssea.